大泉湾乡卫生院合作医疗病人满意度
调查表
一、您对我院就医环境是否满意？
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
二、您对接诊医生对您的服务态度是否满意？
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
三、认为您的接诊医生的专业技术：
满意（ ） 较 好 （ ） 一般（ ） 不 好（ ）
四、您对为您诊治期间的合理诊断、用药是否满意？
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
五、您对为你治疗的护士的服务态度是否满意？
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
六、您对为您治疗的护士的服务态度是否满意？
好 （ ） 较 好 （ ） 一般（ ） 不 好 （ ）
七、您对大泉湾乡合作医疗门诊减免工作是否满意？
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
八、收费室工作人员在对您收费后补偿是否出具收费票据？
有（ ） 无 （ ）
九、您对大泉湾乡合作医疗住院工作的服务是否满意？
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
十、您对我院合作医疗工作政策落实最满意的是什么？
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十一、您对我院合作医疗工作政策落实最不满意的是什么？
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十二、请写下您对我院合作医疗工作的宝贵的建议：
年 月 日
谢谢您的合作并敬祝您身体早日康复！