医院（甲方）： 科室（乙方）：
为进一步加强医疗服务中行风建设和廉政建设，规范约束医务工作者的活动行为，杜绝任何以医谋私的不法行为，保护患者的合法权益，根据上级有关部门的规定和要求，特签订此责任书。
第一条：全体医务人员树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚。
第二条：医务人员在医疗服务活动中，不准以任何理由暗示、索要或接受病人及家属的红包、物品和“吃请”等。
第三条：医务人员在医疗服务活动中，不准有参与药品促销行为，严禁接受药品、医疗设备、器械、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。
第四条：医务人员要根据患者的病情需要合理检查、合理用药、合理治疗，尽量减轻患者的经济负担。
第五条：执行医保、农合有关医疗服务方面的政策、规定、用药目录和价格。
第六条：医务人员利用职务之便“开方提成、开药提成、开单提成、收受药品临床促销费”的，一经查实，严格按“三条禁令”、“八不准”、“六不准”进行处理。
第七条：药剂科工作人员利用职务之便参与药品促销活动或为药商统方收受提成，非法牟取不正当利益的，除吊销其执业证书外，构成犯罪的，移交有关部门依法追究刑事责任。
第八条：医务人员为配偶、子女、亲戚、朋友等进行的药品促销活动提供便利条件，影响正常医疗工作秩序，损害群众利益的，暂停执业活动1年，并依法给予行政处分。
第九条：医院对纠正药品购销活动不正之风工作每年要进行2～3次专项清理整顿，并立即纠正。同时列入科室综合责任目标考核，实行奖惩。对整顿工作不重视，清理不彻底或有群众举报、甚至包庇袒护的科室，将从严追究科室负责人管理责任。
第十条：本责任书一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：（盖章） 乙方：
法定代表人： 负责人：
年 月 日 年 月 日