医院绩效考核自评报告
篇一
20**年，医院严格按照根据省医改办的安排，20** 年8 月31 日24 时，我院按照市医改办的统一部署全面启动医改工作，
顺利实行信息系统对接，取消药品加成和挂号费，调整诊查费，
医院综合改革各项工作正在稳步推进。现根据会《关于开展
深化医改等重点任务综合督查的通知》（〔20**〕33 号）和
《关于开展深化医改等重点任务综合督查的通知》（〔20**〕
22 号）的要求，医院认真对照《公立医院综合改革效果考核评
价评分表3》对综合改革效果工作进行自查。现将自查情况报告
如下：
一、基本情况
（一）医院概况。
（二）201 7 年医院发展基本情况
1. 扎实推进“两学一做” 学习教育常态化制度化，深入贯彻落实十九大精神，为医院建设提供政治保障。通过专题集中
学习和集体研讨的方式深入贯彻落实十九大精神。制订“两学
一做” 学习教育常态化制度化工作方案。制订《公务用车管理
制度》，制订《医院党委工作要点》和《赣南医学院第三附属
医院20** 年度党风廉政建设和反腐败工作要点》，与科室签订
“一岗双责” 责任书，编印《党风廉政建设“两个责任” 工作
手册》。调整部分科室负责人、开展中层干部述德述职述廉述
法工作。制订完善重点岗位重点科室干部轮岗制度和任前谈话
制度。医院成立思想政治工作促进会、党建工作领导小组、落
实党风廉政建设责任制暨惩治和预防腐败体系建设工作领导小
组等，加强党组织的思想建设、组织建设、作风建设和制度建
设。不断完善党务制度，规范党建工作，《党务公开管理办法》、
《三会一课制度》。组织开展青年志愿者进社区、组织党员到
小密乡开展党的生日义诊活动，组织参加学校校运会并取得较
好的成绩，进一步增强广大职工凝聚力和战斗力。医院以学校
扶贫点为试点开展康复精准扶贫工作，在学校党委书记李恭进
的提议、推动和大力支持下，医院组织人员到学校扶贫点会昌
县小密乡开展贫困户康复摸底调查，针对具有康复价值并愿意
来院冶疗的贫困户，开展“党建+康复精准扶贫” 工作，为70
余名贫困户已到医院进行全面检查和康复治疗。
2. 以医改为契机，扎实推进医院各项工作
根据省医改办的安排，我院作为省属驻市医院纳入赣州市
城市公立医院综合改革15 家医院之一。8 月31 日24 时，我院
按照市医改办的统一部署全面启动医改工作，顺利实行信息系
统对接，取消药品加成和挂号费，调整诊查费，医院综合改革
各项工作正在稳步推进。一是加强医改工作组织领导。医院制
定了《综合改革工作实施方案》，成立以党政主要领导为组长，
其它院领导为副组长，相关职能科室、临床医技科室负责人为
成员的医院医药卫生体制改革领导小组，明确工作职责。二是
做好部署工作。召开全院职工大会全面部署医改启动工作，开
展公立医院综合改革培训。三是做好宣传工作。提前在院内外
悬挂医改宣传条幅8 条，通过电子显示屏播放温馨提示，在宣
传栏张贴温馨提示，告知广大市民医改启动时间和医改工作的
重要意义，积极营造医改氛围。四是做好医改政策的宣传工作，
维护正常医疗秩序。五是顺利完成医改各项工作，完成系统调
试和对接工作，召开启动前动员会，安排人员值守，制定《医
院医改启前中应急值守安排表》。
3. 教学工作取得新成绩。一是抓好理论教学工作。医院完成5 门课程共计518 学时的理论教学任务。完成560 学时的见
习教学任务，同比增加180%，见习人数达8929 人次。全年无教
学事故。二是抓好教学管理工作。医院实行医院-科教科-临床
教研室三级教学管理体制，定期开展教学检查，解决教学中存
在的的问题，逐步提高我院的教学管理质量。三是抓好实习带
教工作。医院共接收实习生108 人。开展实习生的岗前培训和
定期业务学习，定期或不定期抽查实习生出勤情况，定期组织
教学查房，病例讨论；严格科室出科考试、强化实习生的技能
培训，并在赣南医学院附属医院学生技能比赛中获得二等奖的
好成绩。四是加强教师业务培训。重视临床教师的素质管理，
开展了临床教师的理论试讲与技能训练。医院在20**年度医学
院临床教师技能比赛获得二等奖的好成绩。
4. 加强医院学科建设。一是加强对医务人员的管理。组织开展了医师电子化注册、医疗机构电子化注册等工作。顺利组
织人员参加了20** 年全市临床技能大比武活动，并取得佳绩。
二是顺利完成20**年医师资格考试报名工作、麻醉药品及一类
精神类药品使用培训工作等，根据医院人事变动情况，及时为
相关医师办理医师首次注册、变更注册及处方权授予等工作。
三是根据各科室及个人的申请，全年共选派5 名医务人员（除
护理）到上级医院进修学习。四是向赣州市卫计委申报二级综
合医院的设置并增加医院诊疗科目的申报材料。
5. 完善医院绩效分配制度。医院修改和完善绩效分配方案并予以试行，充分体现医、护、药、技、管等不同岗位差异，
兼顾不同学科之间的平衡；向儿科、急诊科、ICU 等紧缺岗位、
高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩
的医务人员倾斜；向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜。
二、医院绩效考核情况
（一）社会效益
1 . 公众满意度。医院党委办公室负责服务对象和员工满意度调查工作，并分别制订服务对象和员工满意度调查制度，聘
请第三方人员从安全性、经济性、舒适性、方便性和有效性等
方面对门诊患住院患者进行满意度调查，服务对象满意度
为%，并存在问题，提出整改措施。从工作环境、机构管理、
工资待遇、培训机会、职称晋升、发展前景等方面对员工进行
满意度调查，满意度是%，形成调查报告并分析存在问题，
提出整改措施。
2. 落实政府指令性任务。医院承担政府指令的公共卫生任务，积极参与公共卫生突发事件应急处理，医院与赣州市急救
中心共建赣州市医疗急救中心第六急救站，与赣州市体育局建
立体医协作关系，积极为赣州市举办的体育赛事、大型会议提
供医疗保障。在会昌县小密乡试运行康复精准扶贫计划，积极
参与健康扶贫工作，为贫困患者提供四道保障线服务。医院实
行同级医疗机构检查结果互认以及上级医疗机构检查结果共
享；落实疾病应急救助制度，20** 年得到疾病应急救助人，
费用共计**万元。
3. 费用控制
次均门诊费用。20**年度医院门诊业务总收入万元，
年门诊总人次数人次，次均门诊费用绝对值，20**
年门诊次均门诊费用，增长率为** %；
病种的次均住院费用。20** 年按病种的住院业务总收入**
万元，同一病种年住院总人次数，按病种的次均住院费用
**
万元，按病种的上年度次均住院医疗费用**元，增长
率**%。
医疗收入增长。20** 年，医院严格按照上级有关要求积极
认真控制医疗费用不合理增长。20** 年全年的医疗费用万元，
20** 年全年的医疗费用万元，同比增长%。根据赣州市深化
医药卫生体制改革领导小组办公室《关于进一步规范医疗服务
行为严格控制20** 年度医疗费用增幅的通知》（赣市医改办字
〔20**〕4 号），我院增幅控制在**%，在目标范围内。
4. 与基本医保范围相适应。20** 医保患者药品收入1527. 02 万元，目录外药品116.
06 万元，自费药品占比7. 6%；
20**年医保患者耗材收入322. 35 万元，其中目录外材料费
15. 15 万元，目录外材料占比4. 7%，较20**年4. 8%未增长。
5. 病种分布。第三季度病种分布组数；三季度全省住院重症病人比例RW≥2 均值为**%，我院为**%；住院重症患者比
例**%；三、四级手术数**例数，手术数**例，三、四级
手术数占比37. 1%。
（二）医疗服务
1. 医疗质量和安全。20** 年医院感染病例共**例，其中漏报5 例，漏报率为**%；呼吸机相关性肺炎发生率为**‰；血管内
导管相关血流感染发生率为0；导尿管相关尿路感染发生率为0。
抗菌药物使用强度为。医院制定非计划手术患者重返手
术室再次手术管理制度、规范和规定。对非计划手术患者重返
手术进行原因分析、并提出持续改进措施。20**年无经鉴定定
性的医疗事故。20**年度内择期手术围手术期死亡率为0，20**
年6 例医疗纠纷，赔偿******元，20**年5 例，赔偿****元。发生率
和赔付金额均下降。个专业**个病种实施临床路径，病例数
占出院病例**%。医院病历质控检查考核方案合并在医院20**
年度综合目标管理考核方案内，每月由质控科组织医疗质量管
理委员会成员不定期的进行检查，检查结果汇总在医院质量管
理通讯内进行通报。每月**抽查各科室归档病历各份，无不合
格病历；每周抽查各科室运行病历各**份，未发现不合格病历。
每月抽查二次门急诊病历的书写质量，全年合格率为**%。各种
检查申请单合格率为**%；各种知情同意书合格率为**%；输血
病历合格率为** %。处方合格率为** 。
2. 医疗服务便捷和适宜
护床比。医院实际开放病床数**张，在病房护士** 人，护床比: **。
医护比。医院实际在临床岗位的医师** 人，护士**人，医护比:** 。
预约诊疗。医院开展了诊间预约、电话预约、微信服务公众平台等预约诊疗途径3种；预约诊疗率**%，复诊预约率**
人。
优质护理服务。医院开放个病房，全部开展优质护理服务。
病房实施责任制整体护理工作模式和护士分层使用，危重患者由高年资护士分管，病房每名责任护士平均负责患者数量≤**
个。
择期手术。医院开展台初次择期手术，术前平均住院时间为**天。
急诊留观。目前，医院没有急诊留观。
信息公开。医院通过医院网站、微平台、宣传栏、电视台等途径发布相关诊疗信息，能提供电话告知、网络查询检查检
验结果查询服务；医疗服务价格信息、医疗服务信息、医疗投
诉信箱和投诉咨询电话能按照政府制定的医院信息公开目录向
社会公布。病房向每位患者提供一日清单，出院时提出住院费
用清单。
落实分诊诊疗制度。20**年12 月，我院与签订医联体建设协议，参与医联体的建设。我院向赣州市卫生计生委呈
报以我院为牵头单位成立的方案及报告，现已获批复，现正
在着力推进的实施。开展双向转诊，并设有专人负责
（三）效率效益
1. 人力效率。20**年门急诊量，临床岗位医生人，医师日均担负门诊人次数人；20**年出院病人占用床位数天，医
师日均担负住院床日数为。
2. 床位效率。医院平均住院天数天，病床使用率%。
3. 成本效率。20**年度百元医疗收入%；20**年百元医疗收入成本%，同比下降。
4. 固定资产使用效率。20**年固定资产平均服务量，20**年固定资产平均服务量为，同比上升7 个百分点。
5. 预算管理。医院制订财务预算管理办法，完善医院财务规章制度，加强对医院财务的监管，落实“无预算不支出” 、
“专款专用” 。年初对财务收支情况进行预算并在职代会进行
讨论。20** 年预算收入万，20**年总收入，完成率%；支出
预算万，20**年总支出万，完成率%
6. 财务风险。医院财务科设立成本管理岗位，协调医院财务、人事、总务、经管、
药剂、信息等部门的成本核算工作，
落实成本管理与核算工作；成本核算以科室、诊次和床日为核
算对象，每季度、年度财务分析中包含有成本费用分析报告，
并明确管理内容，提出具体措施。医院开展人均业务收支结余、
财政投入执行情况及资产周转率等相关分析。医院应按月度、
季度、年度开展医院运行情况分析，包括预算管理、结余和风
险管理、资产运营、成本管理、收支结构和发展能力分析等内
容，并报送主管部门和财政部门。医院总资产：万元，负债：
万元，负债率%。流动资产率%。
7. 医保总额控制。医保局核定我院定额数据为万元，我院20**年医保金额万元。目前，医保局未对二级
医院实行按病种付费。
8. 医疗收入结构。20**年药品（不含中药饮片）收入占医院业务总收入%，20** 年药占比（不含中药饮片）%，同比下
降3 个百分比。20** 年医院耗材费用万元，百元医疗收入（不
含药品收入）消耗的耗材元；20** 年百元医疗收入（不含药品
收入）消耗的耗材元；同比下降2 元。20** 年检查化验收入万
元，占业务收入比例%，比20** 年%下降0. 4%。
9. 支出结构。20**年人员支出万元，占业务支出%，20**年人员支出万元，占业务支出的%，同比增长个百分比。
10. 节能降耗。20**年水费支出万元，电费支出万元，医疗收入万元，占万元收入能耗支出%。
（四）党的领导建设
1. 党建工作责任制落实情况。医院印发20**年度党群工作要求，明确党建工作责任分工，医院党委书记同党支部书记、
群团组织负责人签订党建及党风廉政建设目标责任状。
2. 医德医风和反腐倡廉。医院制订医德医风和反腐倡廉建设的制度印发20**年度党风廉政建设及反腐败工作责任分工文
件；党政主要负责人同班子其他成员、科室负责人是否签订年
度党风廉政建设及反腐败工作目标责任状。按要求制订专项治
理方案，开展专项整治工作，并建立台帐。
3. 党建工作和行风建设。医院做到依法依规执业，无超诊疗科目和技术范围，未发布虚假、违法医疗广告。未发现违法
违纪案件。
（五）可持续性发展
1. 人才队伍建设。医院现有高级职称人，临床业务骨干人，临床硕士人，高层人才或临床骨干人才配备数占卫生技术
人员的%。卫生技术人员人，占职工总数的%；医师人数99
人，占卫技人员%；药师人，占卫技人员%；护士人，占卫
技人员%；技师人，占卫技人员%。目前，医院未定级，医院
未设立总会计师岗位。20** 年新聘医师参加规范化培训。离职
人员人，占职工总数的%。20** 年医务人员工资支出：万元，
占同期支出总额的%。20** 年医务人员工资支出占同期支出总
额的%，基本持平。
2. 临床专科发展。医院制订重点专科建设计划、并提出措施，遴选学科带头人和学科带头人培养对象。
3. 教学工作。医院制订完善临床教学管理制度，医院接受赣南医学院等大中专院校实习生人，每百名卫技人员带教人数
人。
4. 科研工作。医院制订科研项目管理制度，20**年市科技局科研项目项，赣南医学院科研项目项。发表学术论文篇。
三、下一步工作计划、困难及建议
根据《医院综合改革工作实施方案》的安排，进一步做好医院各项改革工作。一是制订医院章程。根据国务院办公厅关
于建立现代医院管理的实施，医院制订医院章程，并在医院职
代会进行讨论和通过，上报上级主管部门进行审批；二是修订
完善医院规章制度。组织医院各职能科室党群各部门修改完善
医院规章制度，建立现代医院管理制度；三加强医院学科建设，
加快内外妇儿科综合科室的建设步伐，提高医院整体服务水平；
四是全面完成联盟组建和建设工作，推进康复分级诊疗的制
度，争取引领江西康复医学学科的发展。
医院原基础差、底子薄，业务收入满足不了医院的开支，希望省卫生计生委和卫生计生在考核过程中，予以倾斜，以促
进医院的发展，更好服务的社会经济发展和社会和谐。
目前，我院经济发展存在较大的困难，资金存在较大的缺口。希望省财政及时将财政补贴及时划拨给我院；省医保局和
市医保局及时将我院的医保报销款及时支付给我院。
篇二
为落实深化医药卫生体制改革，推动我区卫生事业发
展，根据上级有关文件精神，我院进行了绩效考核自评，现
将具体情况汇报如下：
一、主体业务开展情况
1、改善服务流程，提高工作效率。按照“程序最简、效率最快、时间最短、服务最优” 的要求，简化就医环节，
缩短医疗流程，提升工作效率，使就医流程井然有序、顺达
通畅；开设急诊急救绿色通道，实行24小时急诊服务和检验
检查结果限时报告制，门诊实行义务导医、导诊服务，确保
患者就医方便、快捷。
2、加强医患沟通，改善服务态度。针对部分医护人员服务意识不强、与患者沟通不到位的、服务态度生硬等问题，
我们不断加强对职工的教育和培训，增强职工的服务意识，
引导职工加强医患沟通。我院分别组织召开了全院医师大会
和护士大会，院领导分别在会上分析了医院当前面临的形势
和任务，要求全体医护人员牢固树立“以病人为中心” 的理
念，增强服务意识和责任意识，改善服务态度和服务方式，
尊重每一位患者，多与患者进行讲技巧、知内容、会方法、
有质量的沟通，赢得患者的信任和理解，缓解医患矛盾，建
立和谐医患关系，提高患者满意度。鼓励大家在工作中要培
养积德行善的欣慰感、救死扶伤的自豪感、为病人服务的幸
福感、自我实现的成就感和多彩人生的快乐感。
同时，我们针对个别医务人员服务态度差的问题，采取集体帮教的形式做好思想工作。如病人在新农合报销时，反
映我院一名工作人员服务态度差的问题，院领导及时找这名
工作人员做工作，经过一个多小时的教育沟通，使其最终认
识到了自己的错误，接受了批评，并表示今后决不出现类似
的问题。
3、提高医疗服务质量，完善医疗服务水平。
一是继续坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量” 为主题的医疗
管理理念，全面加强医疗质量工作，牢固树立质量意识，不
断提高医疗整体水平；结合医院工作实际，进一步完善了13
项医院医疗制度要求医务人员自觉执行首问医师负责制、三
级医师查房制、术前讨论和疑难危重病例讨论制、三查七对
等医疗护理重要制度。
二是督促、检查及监督。经常深入各科室，督促、检查
各项规章制度及诊疗操作规范的执行情况。如依法执业、知
情告知、三级查房制度、手术安全核查、麻醉前后访视、危
重病人抢救、各种病例讨论、会诊、医师交接班制度等等。
建立安全排查制度和三班工作查对制度，重点检查科室存在
的安全隐患，发现问题及时采取应对措施。
三是规范医疗文书的书写，提高病历质量。督促各级医务人员认真落实《山东省病历书写基本规范（2010 年版）》、
《护理文书书写规范》。
四是组织医务人员学习国家有关的卫生法律法规和医疗核心制度，提高医务人员的法律意识、质量意识、风险意
识、服务意识和安全意识，加强医疗安全知识和业务技能教
育培训。
五是加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务，积极开展“创建优质护理服务示范病房” 活动，先后制定了
活动实施方案，召开了动员大会及活动的实施计划。强化了
以病人为中心的服务理念，加强基础护理，改进护理服务措
施，进一步规范了临床护理工作，提高了护理服务质量。
4、开展三个一活动，主动转变作风接地气。
为进一步加强管理，确保医疗安全，贯彻“二甲” 评审的内涵建设标准，满足医疗过程持续改进的要求，院领导班
子成员深入科室开展“三个一” 活动，即每月“一次科早会、
一次科务会、一次志愿者活动” 。
二、管理运行状况
一、加强院务公开，让患者明白消费。针对新农合报销流程和比例、药品价格等热点问题，我院在门诊大厅和门诊
收费处、住院收费处、新农合报销窗口等醒目位置，利用电
子显示屏或展板对社会全面公示，公开了药品、检查、收费
项目和收费标准；门诊、急诊、住院、输液等就医流程。
二、一年来，从各科室认真筛选了40 余名积极上进、爱钻研业务的技术骨干到上级医院进修学习。专业涉及内、
外、妇、儿、影像等多个专业。通过深造学习，逐渐接受先
进服务理念，不断提升医疗技术服务水平，将逐渐培养成为
医院今后的特色科室业务骨干和学科带头人。
三、加强安保工作，病人入院时加强安全告知，提醒病人注意个人财物安全，加强巡视，尽量减少偷盗现象发生，
加强与公安部门的沟通联系，共同维护好医院的安全环境，
创建平安医院。
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