XX市2010年新型农村合作医疗实施方案
第一章 总则
第一条 为保证我市新型农村合作医疗制度的顺利实施，巩固已取得的成绩，进一步提高新型农村合作医疗的保障水平，按照省、州的具体要求，结合我市实际，制定本方案。
第二条 户口属本市的农村居民，以户为单位均可参加新型农村合作医疗。
第三条 新型农村合作医疗制度坚持“政府引导，自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，大病统筹，小病补偿，科学管理，民主监督”的原则，同时要兼顾政策的稳定性和连续性，确保参合农民真正得到实惠。
第二章 机构与职责
第四条 市人民政府成立“XX市新型农村合作医疗管理委员会”。主任由市长担任，常务副主任由分管卫生工作的副市长担任、副主任由政府办副主任、卫生局局长担任，成员由市卫生局、财政局、民政局、人事局、发改局、农业局、教育局、扶贫办、计生局、广电局、团市委、妇联、残联、食药监局等部门组成。主要职责是：负责全市农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。
各乡镇（区）成立由乡镇（区）长为组长，相关部门单位负责人和农民代表组成的新型农村合作医疗管理组，下设新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）。主要职责是：负责本乡镇（区）新型农村合作医疗的宣传、发动；组织收缴农民参合资金；监督乡村医疗卫生服务质量；及时向社会公布新农合基金的补偿运作情况。
各行政村成立新型农村合作医疗管理小组，由村委会主任任组长，配一名专管员，其主要职责是：负责本村新型农村合作医疗的宣传、发动；负责筹集参合农民基金，并公布缴纳情况；监督村卫生所的医疗卫生服务；收集并公示有关信息，监督参合村民的就医行为。
第五条 市政府在卫生局设立“XX市新型农村合作医疗管理中心”(以下简称市合管中心)。主要职责：
（一）认真贯彻落实中央、省、州、市新型农村合作医疗有关政策，负责拟定全市新型农村合作医疗工作方案与管理制度；
（二）负责编制全市新型农村合作医疗基金预决算，并组织实施和管理，定期公布基金使用情况，定期向市新型农村合作医疗管理委员会及市委、人大、政府汇报合作医疗工作情况；
（三）负责新型农村合作医疗证及有关表册的制作、发放与管理；
（四）负责处理日常事务并对参合农民门诊、住院实行监督、检查和审查；
（五）负责解答咨询合作医疗相关政策问题，并负责对乡镇合管办和定点医疗机构的专管人员进行业务培训、指导和监督；
（六）负责收集整理新型农村合作医疗的有关文件、信息和资料，做好文书档案管理；
（七）负责审核汇总参合农民门诊和住院医药费补偿材料、补偿额并实施兑付；
（八）负责在全市各级医疗机构中择优选择新型农村合作医疗定点医疗机构，并实行定期复审，动态监督，保证服务质量，提高服务效率；
（九）完成上级交办的其他工作任务。
第六条 市合管中心向各乡镇(区)派驻经办和审核人员，与乡镇合管办合署办公。其主要职责是配合乡镇合管办开展以下工作：
（一）协助乡镇（区）做好参合农民个人缴费；
（二）做好新型农村合作医疗制度的宣传；
（三）对参合农民在本乡镇(区)门诊、住院医药费补偿材料初审；
（四）监督乡村定点医疗机构服务质量；
（五）及时公布基金补偿运作情况；
（六）完成市合管中心交办的其他工作任务。
第三章 参合者的权利和义务
第七条 参加新型农村合作医疗的农民享有以下权利：
（一）享受新型农村合作医疗规定的基本医疗；
（二）按规定报销一定比例的医药费；
（三）对新型农村合作医疗的管理和服务提出批评与建议；
（四）监督、了解新型农村合作医疗资金的使用和管理情况。
第八条 参加新型农村合作医疗的农民应履行以下义务：
（一）遵守和维护新型农村合作医疗的有关规定；
（二）按时足额缴纳新型农村合作医疗基金；
（三）对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
第四章 基金筹集与管理
第九条 新型农村合作医疗基金由农民个人缴纳、各级财政补助、集体扶持和社会捐赠等共同组成。积极倡导社会捐赠，支持和鼓励有条件的集体经济组织对新型农村合作医疗给予资金扶持，作为合作医疗基金的补充。
第十条 农民个人以户为单位缴费是参合农民应尽的责任和义务，年每人缴费20元，年每人中央财政补助60元、州财政补助30元、市财政补助30元。新型农村合作医疗基金为一年每人140元。
第十一条 新型农村合作医疗的保障期限为一年，农民在当年规定期限内缴费参合者，从下年1月1日开始至12月底享受合作医疗的有关待遇，做到当年缴费，下年受益。
第十二条 新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理，农民个人缴费、各级财政补助直接缴入或拔入“新型农村合作医疗基金财政专户”，专户管理，专款专用。
第十三条 新型农村合作医疗基金实行财政专户集中支付制度。市合管中心负责审核汇总全市支出费用，由市财政局审核后开具申请支出凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入市定点医疗机构的银行帐户。实行钱帐分离，管用分开，封闭运行。
第五章 资金分配与使用
第十四条 新型农村合作医疗资金分为门诊基金、住院统筹基金和风险基金三部分。
（一）风险基金：从每年筹集的新型农村合作医疗资金中按5%提取，累计达到筹资10%后不再提取。风险基金统一上缴州财政社保专户管理。用于新型农村合作医疗资金的财务透支和自然灾害导致病人数增多等意外情况的应急。
（二）新型农村合作医疗基金：从新型农村合作医疗资金总额中提取风险基金后，剩余的全部资金均作为新型农村合作医疗基金。参合农民的门诊和住院补偿医药费用，全部由新型农村合作医疗基金中支付。
第十五条 门诊、住院医药费补偿起付线、补偿比例及封顶线。
（一）补偿模式
门诊和住院医药费补偿均实行现场减免。
（二）门诊补偿
基本原则：门诊医药费补偿不设起付线，不设家庭帐户，仅限于村卫生所和乡级定点医疗机构。到市及市级以上医疗机构门诊就诊者不予补偿。
补偿比例：村级门诊就诊补偿40%，乡级门诊就诊补偿30%，最高封顶线为每人每年150元。
（三）住院补偿起付线
1、乡级定点医疗机构住院起付线定为：大屯、锡城、鸡街80元；沙甸、乍甸、倘甸、卡房、老厂、蔓耗50元；贾沙、保和20元。
2、市级定点医疗机构住院起付线为200元。
3、州级及以上定点医疗机构住院起付线为400元。
4、省级以上医疗机构住院起付线为600元。
起付线为个人自负部分，除起付线和其他个人自负医药费用后的住院费用按各级比例补偿报销。
（四）住院补偿比例
1、乡级定点医疗机构住院补偿比例为75%；
2、市级定点医疗机构住院补偿比例为55%；
3、州级及以上定点医疗机构住院补偿比例为35%；
4、XX市人民医院、红河州第三人民医院按市级定点医疗机构的标准执行。
5、经批准到外地县级以上医院就诊的我市参合农民，补偿比例参照我市同级别定点医院降低10%报销。
（五）分娩补偿
实行住院分娩顺产、剖宫产定额补助制。顺产补偿400元；剖宫产：最高补偿限额1400元。
（六）封顶线
全年每人累计最高补偿限额(封顶线)为30000元。
第十六条 定点医院新农合住院补偿费用实行总额控制，逐步推行单病种定额补偿。
第六章 补偿程序
第十七条 参合农民持合作医疗证可在本村卫生所及本乡镇(区)卫生院门诊就诊，由定点医疗机构当场垫付补偿，定点医疗机构在每月20日前到乡镇合管办初审，25日前乡镇合管办到市合管中心核销。
第十八条 参合农民在定点医院住院的医药费由定点医疗机构直接补偿制度。参合农民持相关手续到定点医疗机构新型农村合作医疗窗口进行初审，经初审合格的由定点医疗机构直接垫付应补偿部分。定点医疗机构每月25日前到市合管中心核销。定点医疗机构要严格补偿审核，凡工作不负责任，将不应补偿的费用予以核补的，市合管中心予以拒付，费用由定点医疗机构自行承担。
第十九条 参合农民经批准在市外公立医院住院治疗的，住院费用实行个人垫付，出院后持相关手续到市合管中心予以审核补偿。
第二十条 参合农民住院医药费补偿时需提供的材料：
（一）正常住院者：
新型农村合作医疗证、户主身份证及复印件、本人有效身份证原件及复印件、手章、住院证、住院医药费统一收据、住院费用每日清单、出院证。
（二）其他情况需同时附加以下材料：
1、转诊转院市外治疗者：补偿申请、转诊转院审批表；
2、住院分娩者：出生医学证明和准生证复印件；
3、在外急诊者：急诊医院证明、住院病历复印件；
4、委托家属或他人办理者：被委托代理人的身份证和手章。
第二十一条 已参加其它商业保险又同时参加新型农村合作医疗的农民，如发生住院费用后，除工伤、交通事故、意外事故等不予补偿的情况外，在实施医药费用补偿时互不影响，市合管中心审核并留存原始住院医药费统一收据，并在住院医药费统一收据复印件上盖章即可给予相应补偿。
第七章 定点医疗机构管理
第二十二条 为了确保参合农民享受到较高质量的医疗服务，实行定点医疗制度。
市内定点医疗机构为：州第三人民医院、市人民医院、市中医院、市第二人民医院（原古屯医院）、市第三人民医院（原老厂医院）、市妇幼保健院、市传染病院、武警边防支队医院、XX济民医院、XX中西医结合医院、红河华山医院、XX医学会新医学门诊部、各乡镇（区）卫生院（含卡房第一医院、卡房第二医院）、村卫生所（室）。
市外定点医疗单位：五十九医院、州传染病医院、红河博爱医院。
农民持合作医疗证可到本村卫生所及本乡镇卫生院门诊就诊。住院须到乡镇卫生院及我市定点医院。
第二十三条 按照方便群众、就近就医、逐级转诊的原则，参合农民应先到所在地乡镇卫生院及我市定点医院住院治疗。因病情需要到市外公立医院诊治者，须由市级以上定点医院主管医师填写《XX市新型农村合作医疗转诊转院审批表》，提供病历摘要及初步诊断，提出转外诊治理由，经科上任签字，分管(值班)院长签注意见，凭新型农村合作医疗证到市合管中心审查备案后，方可外出诊治。危、急病人可先转诊，三日内补办相关手续；对危重病人及疑难病症，因医疗条件和技术水平所限，本医疗机构不能诊治的要及时转诊，以免延误病情，确保医疗安全。
第二十四条 严格转诊转院审批制度，对不经审批擅自转院或直接到市外公立医院住院治疗者和擅自转往或直接到非定点医院住院治疗者，费用自理，不予补偿。转诊时限为一个月，逾期需重新审批。否则，逾期医药费用减半补偿。
第二十五条 参合农民在外期间，危、急病可在公立医院住院治疗，渡过危险期后（原则上不超过一周），应及时转回市内定点医疗机构治疗，并凭就诊医院的急诊证明、新型农村合作医疗证到市合管中心办理有关手续，否则不予补偿。
第二十六条 市新型农村合作医疗管理委员会年终可视新型农村合作医疗基金结余情况，对起付线、补偿比例、封顶线作适当调整。
第二十七条 定点医疗机构要从农民切身利益出发，恪守服务承诺，更新服务观念，转变服务模式，规范服务行为，改善服务条件，提高服务质量，积极支持新型农村合作医疗的发展，尽心尽力担负起为参合农民提供适宜的基本医疗服务的责任。
第二十八条 建立定点医疗机构准入制度和动态监管制度。由市合管中心牵头对已确定的定点医疗机构每年要进行一次复审，复审不合格的责令整改，拒不整改或整改不到位的取消定点资格。对新申请要求定点的，本着方便农民的原则，按标准和条件由市新型农村合作医疗管理委员会审核确定。
第二十九条 定点医疗机构要严格执行医疗服务价格，公示收费项目和收费标准。严格按照病情需要住院诊治，坚持因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。对参合农民住院时必须严格查对，做到人证相符。严格执行新型农村合作医疗《基本用药目录》，选用安全有效、价格低廉的药物。对病情需要使用自费药品及施行不予补偿的医疗检查和治疗项目的，主管医师事前要向患者和家属交待清楚。严禁大处方，“搭车”开药，不得任意扩大检查项目，医疗仪器设备检查阳性率要符合国家规定标准。
第八章 特殊检查、治疗项目管理
第三十条 特殊检查和特殊治疗是指采用高新技术设备、高额费用实施的医疗检查和治疗项目。
（一）特殊检查项目：
1、核磁共振；
2、彩色多普勒血管检查；
3、彩色多普勒超声心动图(心脏彩超）；
4、CT、ECT、立体定向放射装置（r—刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、单光子发射电子计算机扫描装置、医疗直线加速器等；
5、动态心电图；
6、活动平板心电图；
7、脑电地形图；
8、其它单项检查费用在150元以上的项目。
（二）特殊治疗项目：
1、心脏瓣膜、人工关节、人工喉、人工股骨头、人工晶体、血管支架、心脏激光打孔和体内置换的人工器官、体内置放材料。
2、心脏起搏器；
3、震波碎石、高压氧、射频治疗；
4、血液透析；
5、腹膜透析；
6、肾移植，心脏瓣膜移植，角膜移植，骨髓移植，胰腺移植，皮肤、血管移植；
7、心脏搭桥术、心导管检查治疗项目；
8、微波透热照射治疗、抗肿瘤细胞免疫法和快中子治疗项目；
9、其它由省卫生部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
第三十一条 参合农民住院期间因病情需要，须做第三十条规定的特殊检查的，一次单项检查费用在150元以内的，按实际支出费用额计入补偿基数；超过150元的，按150元计入；须做第三十条规定的特殊治疗的，按实际支出费用额的60％计入补偿基数。
第三十二条 进行第三十条所列之外的特殊检查、治疗项目的，费用一律自付。
第三十三条 特殊检查和特殊治疗项目如有变动，将随时调整。定点医疗机构新增医疗检查设备和治疗项目及收费标准，要及时通知市合管中心。
第九章 不予补偿的范围
第三十四条 参合农民如有下列情况之一的，住院医药费不予补偿：
（一）按国家有关规定不能报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车费用以及其它交通费用；
（二）因本人打架斗殴、酗酒、吸毒、自伤、自杀、违章作业和交通肇事等原因造成的医药费用；
（三）因工伤、计划生育手术的费用；
（四）住非定点医疗机构的住院费用（急诊除外）；
（五）因生理缺陷而进行的整容、矫正手术的医药费；
（六）按国家和省规定应当由个人支付的费用；
（七）不属基本用药目录范围内的药品费用；
（八）医疗事故及其它责任事故引发的住院医药费用；
（九）因自然灾害造成大范围危重病人抢救而发生的医药费用；
（十）不能提供统一规范收据和相关补偿资料的医药费用；
（十一）治疗期间与病情无关的医药费用，处方与诊断不符的药品费；
（十二）未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；药品超出规定零售价格收取的费用，药品超出规定差率收取的费用；
（十三）XX市城镇职工基本医疗保险规定不予支付的其它费用。
第十章 组织实施
第三十五条 各乡镇（区）要统一思想，高度重视，加强领导，坚定信念。进一步提高对新型农村合作医疗工作长期性、艰巨性和复杂性的认识，切实摆上重要议事日程，列入各乡镇（区）经济发展和小康建设规划及年度目标管理之中，明确重点，落实责任，增强做好新型农村合作医疗工作的主动性和自觉性。
第三十六条 各乡镇（区）要加大宣传力度，采取多种形式，广泛宣传建立新型农村合作医疗制度的重要意义和参合农民的权利与义务及有关制度，广泛宣传参合农民可享受的待遇，彻底消除农民的种种疑虑，动员和组织广大农民积极、自愿参加新型农村合作医疗，提高参合率和受益面。
第三十七条 各乡镇（区）要主动负责做好参合农民个人缴费的收缴工作，并上缴市合管中心基金专户。要按照《XX市新农合信息系统管理规定（试行）》的要求，尽快熟练和掌握该系统的操作程序，及时录入和上报相关信息。
第三十八条 新型农村合作医疗证由各乡镇（区）负责填写，如有遗失、损坏，凭村委会证明、村卫生所门诊补偿累计证明及户主身份证或户口簿到市合管中心补领。
第十一章 监督审计与奖惩
第三十九条 市政府成立“XX市新型农村合作医疗监督委员会”。主任由市人大主任担任，副主任由纪委书记和人大分管副主任担任，成员由市人大代表、政协委员、纪检、审计、物价部门工作人员，参合农民代表等各方面人士组成。主要职责是：定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况，解决农民群众提出的有关问题。
第四十条 市合管中心采用《新型农村合作医疗简报》的方式，每月定期向社会公示合作医疗基金的使用情况。各定点医疗机构也要按月定期将本院住院参合患者医药费补偿情况张榜公示，保证参合农民的知情权、参与权与监督权。
第四十一条 实行定期审计制度，审计局每年要对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行年度审计。
第四十二条 市新型农村合作医疗管理委员会每年对新型农村合作医疗工作进行考核，对作出突出贡献的个人和集体，市人民政府将予以表彰。
第四十三条 参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，立即追回已补偿的医疗费用，构成犯罪的移交司法机关处理。
（一）将《新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿基金的；
（三）因本人不遵守新型农村合作医疗管理规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查，授意医护人员作假的；
（五）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）其他违反新型农村合作医疗制度管理规定的行为。
第四十四条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令其整改。
拒不整改或整改无效，取消定点医疗机构定点资格，由市卫生局根据权限对有关单位及人员或移交有关部门对其作出相应党纪政纪处分。
（一）对新型农村合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行基本药品目录和服务标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首诊负责制，推诿病人，随意放宽入院指标，随意检查的；
（四）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定、虚开发票，造成新型农村合作医疗资金损失的；
（五）为冒名就医者提供方便的，或不验证、不登记而造成费用补偿；
（六）违反新型农村合作医疗用药规定，开大处方，人情方、假处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药或与患者联手造假，将基本用药换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
（八）未征得患者本人或者家属同意签名而发生自费医疗费用的；
（九）其他违反新型农村合作医疗制度管理规定的行为。
第十二章 附则
第四十五条 本实施方案的调整与修订由市新型农村合作医疗管理委员会提出，报请市人民政府批准后执行。
第四十六条 本方案由市新型农村合作医疗管理中心负责解释。