(内蒙古中蒙医医院，内蒙古 呼和浩特 010000)
摘 要：文章针对医院档案管理中存在的格局混乱、制度 不健全、档案专业人员素质参差不齐等一些普遍问题,提出了相应的对策,供同行及医院管 理者参考。
关键词：医疗档案管理；医院管理；信息管理
中图分类号：G271 文献标识码：A 文章编号：1007—6921(2009)12—0106—01
1 医学档案的重要性
1.1 医学档案是国家全部档案的重要组成部分，是医疗教学、科研单位在业务活动中所形 成的具有一定保存价值的文件材料的总和，因此，各种医学材料的状况对医学档案的质量有 着极其重要的影响。
1.2 不同行业的科研材料有着各自不同的档案和意义，所以医院的科研材料也有它区别于 其他部门之处，最能反映医院特色的科研材料就是临床的科研成果。
1.3 一般来讲，医院档案室立卷归档的科研成果都是经过市级以上科委等部门鉴定通过的 ，这些材料包括立项，临床科研过程及鉴定结果等全部记录，这些资料的收存无疑对一个城 市的医学事业的发展能起到积极的促进作用。
1.4 曾经有位医术高明的老教授讲过，20世纪80年代在报纸上报道了一篇文章，写的是某 医院某人开展肝叶切除于术，并获得成功，成为包头市的第一例，而早在几年前这位医生就 成功的完成了肝叶切除手术。还有一位医疗专家曾参考大量国内外医学杂志，潜心钻研，凭 借自己精湛的医疗技术，成功地完成了Heller氏手术十抗返流机制重建十幽门成形治疗责门 驰缓症，这项技术的价值在于既解除了患者的疾病与痛苦，延长人的生命，又可防止返流性 食管炎等后遗症，在临床上称的上是较为复杂，难度较大的手术。然而在3年后，四川省有 位医生的相同成果在《人民日报》上作了报道，由此引发了笔者的深思。在当前市场经济形 势下，人们将会越来越看重自身的技术水平和价值，也越来越看重学术成果的推广与应运。 综上所述，如果建立了详实认真的档案记载，不难论清谁是第一例，由此可见保存最为基础 的档案材料是相当重要的。医院档案室存档的材料要遵循扩大化原则，力求量多面广，因此 ，应当加强医疗档案形成过程的管理，以使医疗档案的管理工作能够更加适应医疗教学工作 的不断发展和深入、医技人员以及医疗档案管理人员相互之间应当积极配合，共同努力，切 实做好这项工作。
2 要认真收集医疗档案
2.1 积极宣传医疗档案在医学工作中的重要作用，使广大的医务人员认识到，积累和形成 医疗档案的过程对医学有着极为重要的意义，是取得成果的重要基础，在医疗工作中是绝对 不可缺少的，应当摆正其与医疗工作的关系。将医疗档案的形成过程当作医疗工作的一个重 要组成部分，使之真正起到真实地记录医疗工作全过程的作用。
2.2 从目前来看，医学档案较为齐全，有预防医疗、科研、教学等，内容本应十分丰富， 但是有部分存档的材料内容比较单一、浮浅、缺乏实施过程存在的问题、成效等材料，有些 科研档案只保存了最终的申报、审批材料、还有一些重要的科研项目形成的科技材料不归档 ，保存在个人手中，他们认为科研工作是自己搞出来的，在科研工作中所积累的原始数据， 形成的原始材料等，理应由自己或课题组内部保存和管理，从而给科技档案的整理、归档以 及医疗档案的日常管理工作带来一定的困难。上述问题看起来是小事，但它在实际工作中， 无论是对医疗档案的日常管理，还是对整个科研工作所产生的影响都是不容忽视的。因此， 就医疗、科技档案的管理工作而言，如果没有一个从科技档案形成的初始阶段，形成过程和 最后形成的结果等一系列完整的资料，则势必影响到科技档案的完整性和准确性。
2.3 应建立建全各项规章制度，要有一系列完善的医疗档案管理工作条例，以保证《档案 法》的贯彻和落实。结合本单位的实际情况，按照医疗工作的性质和档案管理工作的特点， 有针对性地制订医疗档案管理工作办法，不能认为医疗档案的管理只是档案管理人员的事， 与医疗科技人员或其他人员无关，要加强医疗科研人员的档案意识，应积极主动地与医疗 档案管理人员配合，共同做好档案管理工作。因此，应切实做好这项工作，以使医疗档案的 管理工作更加科学、合理、规范和完善。
3 要切实加强医疗档案形成过程的管理
3.1 加强医疗档案形成过程的管理，最重要的是要有切实可行的管理办法和具体的措施， 事物的形成和发展，总是按照一定的规律有序进行的，如果没有一个科学适用的具体实施措 施则很难实现所期望的预期目标。因此，要做好医疗档案形成过程的管理，在工作计划开始 酝酿，形成之前，就应当严格按照医疗档案管理工作的要求，从档案管理的角度对将要开展 的工作进行规范。
3.2 要求科研人员按一定的程序和方法收集、记录、累积、保存科研工作中的原始数据、 材料，特别是科学试验研究的原始数据应按其特点做到将其分门别类，在记录或登记原始 数据时一定要认真操作，不能人为的随意更改，无论记录的原始数据、材料多么杂乱、不规 整，都是非常珍贵的，医学试验的原始数据对科研工作是非常重要的。
3.3 对临床开展的新业务高难度手术要立卷归档。 医院在科技部门立项的科研项目毕竟是 少数，而医院存档的科研成果必然也为数不多。我们知道，档案是社会活动的原始记录，作 为一所医院，其医疗科研新业务活动其实很多，而存档的东西仅限于科技管理部门鉴定过的 ，这样档案材料则显得过于单薄了。因此，将医院随时能够开展的新业务和高难度手术材料 进行存档，既能丰富医疗档案的内容，又为医院科学事业的发展提供了必不可少的原始资料 。由此可见，医学科研档案扩大存档范围和存档内容是很有必要的。一般来说，存档范围除 经市级科技管理部门鉴定过的科研成果外，还要包括临床医技科室开展的各种新业务，以及 能够产生影响的高难度手术。
4 医疗档案存档内容
4.1 新业务开展过程的全部材料。如:医院外科系统的科研技术或特殊病例的手术，通过 声像系统把其全过程准确无误地记录下来，再加上文字、图表、数据说明，这样的科研资 料既能够活灵活现地展现在学者面前，而且对科研技术推广，应用和医学、教学都是十分 有益的，也是相当重要的，这样的科研档案更具有原始性，准确性、科学性同时也提高了档 案的质量和利用价值。
4.2手术病历或复印件(病历在病案室保存)。
4.3 病例讨论纪要。
4.4 新业务或手术的价值及效益。另外，医院档案室要建立专门的“医疗科研大事记”， 使医院的医疗科研活动随时随地载入史料之中，做到系统有序，一目了然。在医学科研工作 完成以后应按科技档案管理工作的要求将在这一过程中形成的所有资料全部归档。
4.5 医疗科研档案目录定期报送上级主管部门存档，这样做可以使盟市以上各大医院的医 疗科研发展情况集中统一到上级主管部门，那么，不论是自身总结也好，还是新闻媒介做宣 传也好，都不会引起失误，同时，也有利于上级主管部门纵观全盟市医疗发展水平，从而做 出科学决策，起到全盘促进作用。
4.6 在不同的历史时期，档案以其特有的功能，对社会既能起到积极的促进作用，也能起 到比较消极的作用，就是说，档案既能促进社会的发展和进步，也能阻碍社会的发展和前进 。可以说，如果医院医疗科研档案贮存、管理的质量上不去，那么对医疗科学事业的发展， 就没有起到积极的作用。当然，作为医疗档案的管理人员，也应经常深入到科研、医疗工作 的第一线了解情况，虚心向他们学习，同时从档案管理的角度及时帮助他们解决在科研工作 中遇到或出现的问题，进一步加强医疗档案形成过程的管理，为医疗档案管理工作的不断深 入创造条件。
