近年来，人民群众“看病难，看病贵”的问题越来越得到党和政府的高度重视。政府对农村卫生工作的投入在加大，对“新型合作医疗”的补贴在增加。这些举措充分说明中国领导人已经把农民的健康和医疗问题放在了一个十分显著的位置上，是“执政为民”理念的一个重要体现。为从源头上打破“小病不治拖成大病，治大病又需要消耗更多资源” 这样一个恶性循环，为了积极应对传染病控制和慢性病增加的双重挑战 ，有效解决农村广大人民群众的基本医疗保健问题，我们建议政府把下一阶段农村卫生工作的重点转到加强农村社区卫生组织体系建设上来。
对现状的分析
目前农村卫生的发展难题，是在有限资源紧约束的条件下，如何对高端（住院医疗）与低端（基本卫生服务）兼顾发展还是优先发展做出抉择，这个抉择因价值观、评价指标、评价方式不同而众口不一。 我们发现，农村“看病难、看病贵”的主因，不仅仅由于投入不足， “重治轻防”、“重住院治疗轻基础医疗”，还有卫生服务体系的机制和体制障碍，也导致了覆盖低、服务差、收费高、受益少，和负面因素的控制难度加大。
目前的突出问题，一是新型合作医疗对农村卫生发展的推动方向过于单一，以大病为主，只给大病患者以补贴，致使政府补偿大部分流向地段和地段以上医院，基层卫生更加边缘化了。医院的补偿人次占总人次的 48.3%，补偿金额占到总额的 71.83%。而在不同级别的医院，医疗费用相差很大。例如云南大理，阑尾切除术的总费用乡卫生院 996 元，市医院 2365 元，市乡倍差 2.4 倍；孕妇正常生产总费用乡医院 339 元，地段医院 668元，市医院 1531元，市地段倍差 2.3倍，市乡倍差 4.5 倍。二是政府补贴农民的资金有相当部分被乡镇和地段级卫生机构以牟利手段吞掉。据北京大学医学部 2005年对河北等地的调查，农民从新型合作医疗中得到的报销额仅占大病花费的8%。三是没能找到推动
农民直接参与监管的方式，致使新型合作医疗运作几年，仍旧只有政府的积极性,制度的管理成本过高。政府的管理成本尽管按规定在新型合作医疗制度补贴之外另出，不过据中部和西部 6地段调查，低的地段份人均 2.37元，高的地段份甚至达到人均 4.83 元这些问题启示我们：第一，农村卫生难题很多，错综复杂，政策决策的优先安排要针对实际情况进行调整；第二，体制转轨时期的农村卫生发展必须同时配套改革，尤其是卫生机构改革和政府治理改革；第三，农村卫生发展与改革只是农村问题的一个子系统，而把它放置到十一•五规划提出的新农村建设这个历史任务当中，就成为政府与农民联手投入新农村建设的一种机会。农村社区卫生组织体系建设应该成为新农村建设的一个重要的组成部分。
政策建议
一、把下一阶段农村卫生工作重点转到加强农村社区卫生组织体系建设上来。
所谓“社区卫生服务”就是针对一个社区人群的常见病和多发病所提
供的一揽子基本预防保健与医疗服务 。如果我们把卫生服务的整个过程比作一条连续不断的河流，社区卫生服务的重点是做“上游”的无病早防(控制危害健康的危险因素)以及有病早治(防止小病拖成大病)的工作。 社区卫生服务的成本低，效果好。预防胜于治疗是传统的智慧。加强农村社区卫生组织体系建设不仅对于建立真正有效的公共卫生体系具有打基础的作用，也是及时预防和控制常发、多发和慢性病(治疗成本高)的有力措施。卫生部两次全国卫生服务调查结果显示：农村儿童计划免疫建卡率从 1993 年的 87%下降到 2003 年的 56%，这与农村“三级预防保健网”的网底破裂有关。与此同时，农村前两位的慢性病(循环系统和消化系统疾病)的患病率在10年间增加了近两倍(从1993年的1.6%和2% 分
别上升到2003年的 3.1%和 2.5%)。由于许多慢性病都与不良饮食习惯和行为方式有关,通过加强卫生宣教(社区卫生服务的一项重要内容)可以有效控制慢性病的发生与发展，而仅仅通过“保大病”的“新型合作医疗”难以解决日益增长的医疗费用。
加强农村社区卫生服务是一项重要的“便民工程”和“惠民工程”，全国卫生服务调查发现：61%的农村病人是在村一级医疗机构就医，而 2003年全国农村尚有 23%的行政村没有村卫生室。有村卫生室的地方，绝大多数村医成了靠卖药维持生计的个体医生，包括预防保健在内的真正意义上的社区卫生服务并没能开展起来。即使是建立了“新型合作医疗”制度的地区，虽然一部分患“大病”的群众得到一定的费用补偿，绝大多数群众就近就医的环境也没有得到改善，边远山区缺医少药的问题仍然十分严重。针对这个问题，个别地方政府和农民组织例如湖北省恩施土家族自治州政府和陕西省洛川地段“旧地段镇农民医疗合作社”从实际出发，大力抓了“重点村卫生室”或统领周边几个村的“社区卫生服务站”的建设，深受群众欢迎。
二、引导建立农民健康合作组织，推动社区卫生服务和机制创新。
与城市改制不同，农村社区卫生服务属于体制和制度创新，其关键是解决推动体制、制度创新的动力、能力和压力机制的问题。陕西洛川地段旧地段镇以组织农民医疗合作社为突破口进行社区卫生服务试点，取得了明显效果。 在当地政府支持下，旧地段镇农民医疗合作社（镇农医合）于 2004 年 月建立，全镇农民成为社员，各村选农医合代表，形成村代表到镇代表会的代议制的农民自治组织。镇农医合通过集体筹款、集体签约、集体购买、集体监督的方式，要求乡镇卫生院向下布点建立卫生站，提供规定内容的社区卫生服务，推动需方（镇农医合）对供方（镇卫生院）既补偿又制衡，在互动中走向动态平衡。农医合镇（小）统筹试图与当地新型合作医疗的地段（大）统筹相配合，探索一个大小统筹结合、地段乡卫生服务结合的农村卫生服务新模式。 试点的效果是：1、以集体筹资买社区服务的方式补偿卫生人员的服务成本，规定药价降低到进价的 7%以下，且收支两条线，服务人员的收入一律工资化，与卖药牟利彻底脱钩，解决了动力机制的问题。2、农医合与镇卫生院签署规定明确的社区卫生服务协议（统一进药、统一定价、免费医疗、预防保健、健康档案、慢病追踪、康复随访、健康教育、24小时值班等 7 项社区卫生服务），且各村农医合代表（34人），每月以信息传递卡和服务反馈卡对农户进行满意度调查，形成切实可行的监督制度，建立了一支活跃在农村基层的农民卫生监督员队伍，解决了压力机制的问题。3、以成本效益为原则、筹集社会资金模拟政府为社区卫生组织体系进行规划、融资、排产、监督，试图探索能力（硬件、软件）
机制建设的路径。
实践经验证明：第一，以农医合组织启动社区卫生服务小统筹的方式能够得到大多数农民的真心拥护。课题组对试点镇和对照组（非试点镇）的抽样调查表明，试点镇对各项服务的满意度参差，但都比对照组高。对药费合理、看病方便、慢病服务、预防服务、急诊及上门服务的农民满意度，试点镇与对照组的数据分别是 74.8%(36.9%)、74.2% (59.4%)、43.9% (34.6%)、54.5% (42.4%)、60% (35.3%)，而当试点镇的农民被问及对社区医疗服务站是否感到物有所值时，回答很值得和还算值的占到 84.6%，是各类医疗服务机构中评价最高的。
还有，试点镇的 89%，对照镇的 82.8%的农民都赞成成立农民医疗合作社，由农民代表直接反映对卫生服务的意见，试点镇的86.1%，对照镇的67.2%的农民还赞同以民选和公开竞争的方式选农民代表。第二，只要精心规划、认真施行，特别是在借助农村尚存的社区信
任关系基础上形成农民合作组织对社区卫生机构既补偿又制衡的机制，完全可能控制社区卫生组织体系的建设成本，获得较高的成本效益。试点经验证明，农村社区卫生组织体系的硬件建设并不是一个“无底洞”。
首先，一次性硬件投入的水平可以承受。当地依服务半径 1.5 公里，服务 1000-3000 人的布局原则，旧地段镇卫生院建立了覆盖全乡 13665 人的 6个社区卫生服务站，首次投资仅 1.32 万元,平均每站 2200元，每个农民不足 1 元。经过两年运转，又添置设施 1.1 万元，完全可以支撑服务站的基本运转。其次，社区卫生服务的日常运转经费也是可以接受的。旧
地段镇6个社区服务站共有13名卫生人员，第一年全年支出工资81294元，月均工资521 元，运行费加管理费用 21650元，总额为 102944 元，分到每个农民的费用只有 7.53 元。
三、以乡镇卫生院机构改革为中心进行农村卫生服务体系改革
近年来对乡镇卫生院建设的社会认识统一到非但不能取消还必须强化上，方向是正确的。自去年以来中央政府投资支持乡镇卫生院房屋和设备改造也是对的。只是，发展政策若得不到改革政策的配套支持，不解决乡镇卫生院的补偿机制、监管机制和管理体制的问题，仍旧各行其是下去，一些地区乡镇卫生院以国家投资为经营本钱，不搞社区卫生服务只热衷于赚钱养人，甚至自行提价损害农民利益的现象将难以避免。农村卫生发展需要一个长期、稳定、有限竞争的半市场的公共服务环境，而要达到这一宏观目标，微观机制的配套改革，尤其是形成乡镇卫生院公办民营的托管与农民监管相结合的运营机制是问题的核心。 以往改革的缺陷集中于一点，是没能将外部环境的改善与内部机制的改革同步。尤其是内部改革难度过大（在人事问题和基本药品定价问题上最突出），缺乏来自外部对机构改革的必要政策支持和政策保护。
具体建议
本着动力、能力、压力机制“三力建设”一起抓，充分调动各方积极性的原则，我们对于如何加强农村社区卫生组织体系建设提出以下初
步建议：
(一)以改革的精神规划农村社区卫生组织体系，重建农村卫生服务三级网的网底。
社区卫生服务站建设是农村卫生公共设施的网底工程，要以覆盖农村全部人口为目标，而不应择优投入几个“重点村卫生室”以示政绩。社区卫生服务站是乡镇卫生院的下属机构，网底的硬件建设投入要结合乡镇卫生院的配套改革通盘规划。要以乡镇卫生院机构改革、体制改革基本到位作为政府投入的前提，凡是达不到标准的可暂缓投入。投入资金可来自中央政府拨专款及地方政府配套资金。凡投入硬件的卫生院和下属的社区服务站，均须进行外界评估。 要特别说明的是，三级网的网底原为村卫生室。但据实地考察，村卫生室大都名存实亡，原有的村医或成行医个体户或将卖药视为家庭副业经营。国家投入到村卫生室的资金演变为对个体农民的馈赠（其中不少是村干或者其亲戚），大都使得富户更富，未能产生所期望的公共效益。国家真正需要的是以成本效益为原则，逐个筛选，将合格且又愿意入网的村医和家庭户作为社区卫生服务站网络建设的资源，一旦入网，就要依照统一规范进行公共管理。
（二）落实社区卫生服务运营经费来源，整合农村卫生发展政策。
根据试点经验，人均 10-15 元左右基本上可以保证一个 1.3 万人口乡镇的 “社区卫生服务站”的全年运行经费需要。这笔钱既可考虑从中央和地方新增加的“新型合作医疗”的投入资金中出，又可考虑从农民投保新型合作医疗个人账户的资金中出，还可以考虑配比法。即无论大病小病，住院保障还是社区服务，都采取农民和政府按一定比例合作出资的方式，不过，不再保留个人账户（目前农民存在个人账户的钱大都成为死钱，主要起心理安慰作用，不能投入运转）。如农民目前每人每年为新型合作医疗出资15 元，政府补贴 30 元。可以将 45元中的 15元用于社区卫生服务，30 元用于大病和住院保险。由此，以大病为主的新型合作医疗政策就可以自然地扩展为包含社区卫生服务在内的系统整合的农村卫生发展政策。
(三)以发展社区卫生服务为目标推进乡镇卫生院改革，培育补偿与制衡并举的机制。
乡镇卫生院改革的目的不是为了自身赢利，而是发展社区卫生服务。 在做好社区卫生服务的网底建设规划后，以中央政府为首的各级政府负责进行软硬件的能力投资，社区政府（地段、镇）负责支持农民组织进行监督，乡镇卫生院负责内部改革。在宏观环境得到改善的条件下，乡镇卫生院完全可以根据发展的需要调配人力。在职人员凡不服从分配下基层者一概以自动下岗论处；同时可不拘一格地招聘合格的社区卫生人员，实行社区服务站竞聘上岗制。上岗者一律采取基本工资加奖金(根据工作表现)的政策，新旧人员使用、培养一律，社会保障制度也要逐步走向一律。在补偿制度落实的同时加强制度制衡：社区卫生服务项目免
费或收取材料费，基本药品的销售实行低差价或零差价。
（四）制订农村社区卫生服务规范，提高农村社区卫生服务水平。
政府应当组织力量(包括专家和有丰富农村基层卫生工作经验的乡村医生)研究农村社区卫生服务规范，制订不同级别的农村社区卫生服务人员的上岗资格以及考核标准，编写农村社区卫生服务培训教材，支持与组织各种形式的培训活动。
（五）培育农民健康合作组织。
以社会组织登记政策和政府发动各类基金会给予大力支持的方式，在有条件的地方，培育和推进农民医疗合作社或健康合作社，以探索有组织的农民群众参与卫生监督的制度化或者半制度化模式。
(六)支持综合性试点。
以上各条均可先试点，后推广。建议中央政府责成有关机构牵头，允许和鼓励相关研究机构与试点地段挂钩，进行社区卫生服务、乡镇卫生院改革与新型合作医疗相互配套的农村卫生服务体系整体改革试点，给予这类试点一定的政策空间。 =